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患者様および病院従業員（以下「病院職員」とする）に安全で快適な医療環境を提供するため、院内感染を未然に防止し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが医療機関の義務である。このため院内感染防止対策を全病院職員が把握し、病院の理念に則った医療が提供できるよう、ＮＴＴ東日本札幌病院（以下「病院」とする）は本指針を作成する。 |
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| 1-1．基本理念 |
| ＮＴＴ東日本札幌病院の基本理念に基づき、患者様と病院職員および地域の皆様に対して適切な感染防止予防策を実践し、安全で良質な医療の提供に努めます。 |
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| 1-2．基本方針 |
・患者様を微生物による感染から守るために、標準予防策と感染経路別予防策からなる感染対策を遵守します。
・病院職員の感染対策に対する意識を高め、患者様および職員相互間の感染を防止します。
・感染対策の活動に際しては、患者様の権利とプライバシーの擁護に努めます。
・患者様とご家族および病院周辺地域の皆様の要望に十分な配慮をした感染対策を行います。 |
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| 1-3．用語の定義 |
| １）院内感染 |
| 病院環境下で感染した全ての感染症を指し、入院後48時間（もしくは72時間）以降に発症したもの、また医療的手技・処置に関連した感染症を「院内感染」という。一方、病院外で発生したものは市中（または市井）感染という。 |
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| ２）院内感染の対象者 |
| 院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他の職員、さらには外部委託業者の職員を含む全てである。 |
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| 1-4．本方針の策定 |
| 本指針は院内感染対策委員会の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づき策定するよう努める。 |
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| 1-1．院内感染対策委員会 Infection Control Committee（ICC） |
院内感染対策委員会は、病院長の諮問委員会であり、感染対策に関する最終の意思決定機関である。
病院における院内感染対策に関する業務の円滑な運営及び適正化・効率化を推進するため、病院長から指示された事項に関する検討・答申を実施し、必要に応じ委員会として所要の業務運営に関する諸施策等の検討状況ならびに企画案を病院長に提案する。 |
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| １）構成 |
| ① 委員長 |
1名 |
病院長が務める。 |
| ② 副委員長 |
2名 |
病院長が指名する。 |
| ③ 委員 |
若干名 |
本委員会の目的達成のため、委員長が推薦する者を指名する。
主な委員は、副院長、診療部長、事務長、各診療科部長、看護部長、薬剤部長、臨床検査科部長または担当者、院内感染対策チームリーダー 等である。 |
| ④ その他 |
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必要と認められる者 |
| ⑤ 事務局 |
１～2名 |
委員会の運営に関する各種の事務処理等を担当する。
主に感染管理推進室が担当する。 |
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| 2）主な業務 |
| ① |
1ヶ月に1回程度の定例委員会を開催する。委員長若しくは委員の過半数が必要と認めた場合は、随時に委員会を開催する。 |
| ② |
院内感染対策チームの報告を受け、その内容を検討した上でICT活動を支援すると共に、必要に応じて各診療科及び各部門に対して委員長名で改善を促す。 |
| ③ |
施設内における感染症の発生動向調査、微生物および耐性菌の分離率サーベイランスに関する報告を受ける。 |
| ④ |
ICTで審議された院内感染予防対策マニュアルの承認を行う。 |
| ⑤ |
院内感染対策に関する器材の変更ならびに対策変更に対する審議・承認を行う。 |
| ⑥ |
日常業務化された対策や介入の実施状況を調査し、効果に対する評価を定期的に行う。 |
| ⑦ |
院内感染対策徹底のための職員教育を推進する。 |
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| 1-2．院内感染対策チーム Infection Control Team（ICT） |
院内感染対策チームは、病院内における感染予防及び感染防止対策を充実させるための
体制の強化を図り、その実践的活動を組織横断的に行うことを目的に、病院長の直属下に置く。 |
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| １）構成 |
| ① リーダー |
1名 |
病院長が指名する。原則医師が担当する。 |
| ② サブリーダー |
１～2名 |
病院長が指名する。 |
| ③ メンバー |
若干名 |
本委員会の目的達成のため、リーダーが推薦する者をICCの承認を得て病院長が指名する。主なメンバーは、医師（感染制御医師を含む）、看護師（感染管理認定看護師を含む）、薬剤師、臨床検査技師、臨床工学技士、事務職員、その他で構成する。 |
| ④ 事務局 |
１～2名 |
委員会の運営に関する各種の事務処理等を担当する。主に感染管理推進室が担当する。 |
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| 2）主な業務 |
| ① |
1ヶ月に１回程度のICT会議を開催する。 |
| ② |
院内感染発生状況を把握し、アウトブレイクあるいは異常発生の速やかな原因の究明、改善策の立案・実施により早期制圧をはかる。その際は病院長へ速やかに報告する。 |
| ③ |
院内感染防止対策の実施状況対策を調査し、効果に対する評価を定期的に行う。
目的に応じた部署の巡回を行い院内感染予防の観点から指導や改善活動を行う。 |
| ④ |
院内感染症治療、感染防止策に関するコンサルテーションを行う。 |
| ⑤ |
微生物分離状況、薬剤感受性成績に基づき適正な抗菌薬の選択や投与方法に関する指導 |
| ⑥ |
全職員に対する集団もしくは個別教育を通じ、院内感染対策の積極的な啓発を行う。 |
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| 1-3．感染管理推進室の設置 |
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