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院内感染対策指針

患者さんおよび病院従業員(以下「病院職員」とする)に安全で快適な医療環境を提供するため、院内感染を未然に防止し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが医療機関の義務である。このため院内感染防止対策を全病院職員が把握し、病院の理念に則った医療が提供できるよう、NTT東日本札幌病院(以下「病院」とする)は本指針を作成する。

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

1-1.基本理念

NTT東日本札幌病院の基本理念に基づき、患者さんと病院職員および地域の皆様に対して適切な感染防止予防策を実践し、安全で良質な医療の提供に努めます。

1-2.基本方針

  • 患者さんを微生物による感染から守るために、標準予防策と感染経路別予防策からなる感染対策を遵守します。
  • 病院職員の感染対策に対する意識を高め、患者さんおよび職員相互間の感染を防止します。
  • 感染対策の活動に際しては、患者さんの権利とプライバシーの擁護に努めます。
  • 患者さんとご家族および病院周辺地域の皆様の要望に十分な配慮をした感染対策を行います。

1-3.用語の定義

院内感染
病院環境下で感染した全ての感染症を指し、入院後48時間(もしくは72時間)以降に発症したもの、また医療的手技・処置に関連した感染症を「院内感染」という。一方、病院外で発生したものは市中(または市井)感染という。
院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他の職員、さらには外部委託業者の職員を含む全てである。

1-4.本方針の策定

本指針は院内感染対策委員会の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づき策定するよう努める。

2.院内感染対策のための委員会、その他の組織に関する基本事項

病院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会、院内感染対策チーム、院内感染対策スタッフが中心となり、すべての職員に対して組織的な対応を教育・啓発活動をする。

1-1.院内感染対策委員会 Infection Control Committee(ICC)

院内感染対策委員会は病院長の諮問委員会であり、感染対策に関する最終の意思決定機関である。
病院における院内感染対策に関する業務の円滑な運営及び適正化・効率化を推進するため、病院長から指示された事項に関する検討・答申を実施し、必要に応じ委員会として所要の業務運営に関する諸施策等の検討状況ならびに企画案を病院長に提案する。

主な業務

  1. 1ヶ月に1回程度の定例委員会を開催する。委員長若しくは委員の過半数が必要と認めた場合は、随時に委員会を開催する。
  2. 院内感染対策チームの報告を受け、その内容を検討した上でICT活動を支援すると共に、必要に応じて各診療科及び各部門に対して委員長名で改善を促す。
  3. 施設内における感染症の発生動向調査、微生物および耐性菌の分離率サーベイランスに関する報告を受ける。
  4. ICTで審議された院内感染予防対策マニュアルの承認を行う。
  5. 院内感染対策に関する器材の変更ならびに対策変更に対する審議・承認を行う。
  6. 日常業務化された対策や介入の実施状況を調査し、効果に対する評価を定期的に行う。
  7. 院内感染対策徹底のための職員教育を推進する。

1-2.感染管理推進室

感染管理プログラムの策定・サーベイランス・教育・コンサルテーション・改善活動・評価活動を通して感染防止活動が達成されるよう努める。良質で安全な医療を確保するために、病院長の指示を受け感染対策チーム(以下、ICT:infection control team)、各部門の感染管理スタッフ(以下、ICS:infection control staff)との連携・協働の上、ICTの核として実務を担う。

構成

ICTメンバーである医師(ICD)、感染管理認定看護師、薬剤師、臨床検査技師の4職種とし、専従の感染管理認定看護師1名と専任の事務員1名を配置する。

主な業務

  1. ICCへの報告
  2. ICT、ICSの運営
  3. 各種サーベイランス
  4. 抗菌薬適正使用に向けての介入
  5. 全職員に対する感染管理教育

1-3.院内感染対策チーム Infection Control Team(ICT)

院内感染対策チームは、病院内における感染予防及び感染防止対策を充実させるための体制の強化を図り、その実践的活動を組織横断的に行うことを目的に、感染管理推進室に位置付ける。

主な業務

  1. 1ヶ月に1回程度のICT会議を開催する。
  2. 院内感染発生状況を把握し、アウトブレイクあるいは異常発生の速やかな原因の究明、改善策の立案・実施により早期制圧をはかる。その際は病院長へ速やかに報告する。
  3. 院内感染防止対策の実施状況対策を調査し、効果に対する評価を定期的に行う。目的に応じた部署の巡回を行い院内感染予防の観点から指導や改善活動を行う。
  4. 院内感染症治療、感染防止策に関するコンサルテーションを行う。
  5. 微生物分離状況、薬剤感受性成績に基づき適正な抗菌薬の選択や投与方法に関する指導
  6. 全職員に対する集団もしくは個別教育を通じ、院内感染対策の積極的な啓発を行う。

1-4.院内感染対策スタッフ ICS(Infection Control Staff)

院内感染対策を円滑に推進するため、ICTと連携し感染対策の実行・評価などを行う感染対策スタッフを各部門に配置する。

主な業務

  1. ICNと協働した、サーベイランスにおけるデータ収集業務
  2. フィードバックに対してICNと協働し対策を講じ、実践、評価を行う
  3. スタッフへの教育と患者への指導
  4. 各部門における感染防止対策の遵守状況の監査、評価、改善
  5. 各部門における医療器材の適正使用に関する監督、評価、改善

院内感染対策における組織図

院内感染対策における組織図

3.院内感染対策のための従事者に対する研修に関する基本方針

1)就職時、研修医の研修開始時の初期研修
ICTあるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が行う。
2)継続的研修
全職員を対象とした継続的研修を年2回以上開催する。
3)目的別研修
職種横断的に行う。年度当初に年間計画をICTにおいて検討し、ICCの承認をもって行う。
4)臨時研修
院内ラウンドで介入が必要と判断した部門・部署、アウトブレイクや異常が確認された場合は、全体あるいは部署・職種を限定早急な感染制御を目的とし都度行う。

4.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

1)微生物サーベイランス
当院の微生物検査レポートや感染症発生報告などをICT中心に監視を行う。必要に応じ現場介入や改善策の指導を行なう。また微生物サーベイランス結果と指導評価は、ICT会議、ICCに報告する。
2)対象限定サーベイランス
必要に応じ、部署別、医療処置別、医療器具別等対象限定サーベイランスを行う。実施に際しては、CDC(米国疾病予防管理センタ)の病院感染対策サーベイランス、厚生労働省の院内感染対策サーベイランス(JANIS)等の定義・方法に基づき行う。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

1)報告
院内感染発生時は、発生部署もしくは検査室より速やかに感染管理推進室へ報告する。感染管理推進室は発生状況および患者状態、対策実施状況を把握し、ICTリーダーへ報告をする。さらに、ICTリーダーは病院長へ報告する。
感染症に基づく届出が必要な感染症、保健所等への報告が必要と判断される場合は、法に則り医師あるいは病院長が届出を行う。
2)調査、対策実施
ICT、感染管理推進室、発生部署の職員は、詳細な情報収集を行い、速やかに発生原因を究明し、適切な対策の立案・実施を行い、制圧につとめる。ICT、感染管理推進室は、その後の感染拡大状況を監視し、病院長と協議のもと終息を確認し、院内感染対策委員会、病院職員へ報告する。

6.患者等に関する情報提供と説明に関する基本方針

  1. 本指針は、患者または家族が閲覧できるものとする。病院ホームページを通じて、一般に公開する。
  2. 患者または家族に対し、疾病(感染症)の説明とともに、感染防止の意義および基本手技(手洗い、マスク使用等)についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

7.その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

1)手指衛生
感染対策の基本として、石鹸と流水、または擦式手指消毒剤による手指衛生を適切に行う。手指衛生の重要性について全職員が認識し、正しい手指衛生が行え、遵守率が向上するよう教育、現場への指導・教育を行う。
2)感染経路の遮断
血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、損傷のある皮膚を取り扱う時は、感染性のあるものとして捉え(標準予防策という)、使用目的・方法に合った適切な個人防護具(手袋、マスク、ガウン、エプロン、フェイスシールド等)正しく用いる。病院は、これらの個人防護具を適切に配備し、その適切な使用、遵守率向上のため積極的に指導・教育を行う。
付加的対策として、疾患及び病態等に応じて、標準予防策に加え、感染経路別予防策(空気、飛沫、接触予防策)を追加して実施する。
(1)空気予防策 結核、麻しん、水痘、重症急性呼吸器症候群(SARS)、高病原性鳥インフルエンザ等
(2)飛沫予防策 マイコプラズマ肺炎、インフルエンザ、風しん、流行性耳下腺炎等
(3)接触予防策 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染症(MRSA)、バンコマイシン耐性、腸球菌感染症(VRE)、RSウイルス感染症、ノロウイルス感染症、疥癬、流行性角結膜炎(EKC)等
3)環境整備
患者周囲環境は1日1回以上清掃を行う。必要に応じて適切な消毒薬を用いて、清拭消毒を行う。
4)交差感染防止
易感染患者を保護隔離して病原微生物から保護する。
院内感染対策上重要な微生物による感染症患者に対しては、その必要性の説明と同意のもと個室収容または集団隔離収容し、拡大防止につとめる。
5)消毒薬適正使用
環境消毒薬、生体消毒薬を区別し正しく用いる。
消毒薬は、皮膚損傷、組織毒性、環境に使用する際の影響を考慮し適切に用いる。
6)抗菌薬適性使用
抗菌薬は対象微生物と対象臓器の組織内濃度を考慮して適性量を投与する。
抗菌薬は、予防投与、治療としての投与であるか目的を定め、必要に応じた血中濃度測定、抗菌薬の特徴により、適正かつ効果的投与を行う。
抗菌薬の適正使用に関する医師への助言、指導は、当院のICC、ICTにおける薬剤師の重要な役割の一つと定める。
7)職業感染対策
  1. 予防接種
    予防接種で発症阻止または重症化防止が可能な疾患(B型肝炎、麻しん、水痘、風疹、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等)に対しては、職員が感染源とならないよう適切にワクチン接種を行う。
  2. 鋭利物の取扱い
    注射針、縫合針等鋭利なものの取り扱いには十分に配慮し、安全な方法を採用する。病院は、針刺し・切創、粘膜曝露等の報告データを統合・分析し対策の見直しを適宜行う。見直しに際しては、リキャップ防止やハンズフリーテクニックといった作業管理と共に、安全装置付器材、携帯用廃棄容器等の導入といった工学的管理も費用対効果を考慮して検討する。
  3. 結核対策
    結核対策として胸部レントゲン検査を行い、さらに定期健康診断を年1回以上行い、職員の健康管理を行う。患者・職員から感染性のある結核発生時には、保健所の指導のもと接触者に対する接触者健診として定期外に健診(胸部レントゲン、全血インターフェロンγ応答測定法等)を行い、潜在性結核の早期発見、予防的投与による発症予防に努める。

[附則] 本指針の改正に関しては、院内感染対策委員会の付議を得て、病院長の決裁により行うものとする。

平成28年10月1日
NTT東日本札幌病院 病院長 吉岡成人