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医療安全管理室

業務内容

2014年の医療安全管理室は、昨年からの同じメンバーで医療安全活動に取り組んでおります。週に1回のミーティングで、報告されたインシデントの分析や再発防止策の検討をはじめ、安全に医療を行うための規範づくり、医療安全講演会の企画などについて話しあっております。また、隔月で院内ラウンドも行い、多職種での視点から院内環境と安全文化の確認を行っております。医療安全管理室ミーティングで検討された案件は、医療安全管理委員会やリスクマネージャー会議などで決議、周知され運用されております。2014年は、インスリン療法の手引きの作成、抗血栓薬の休薬マニュアル改定、CVCマニュアル改定などを行いました。また、転倒・転落防止の継続的な取り組みや、患者誤認防止の取り組み強化も行っています。

2014年のインシデント報告数は1,113件で、月平均90件程度が報告されています。そのうち患者影響度が3b以上のアクシデント事例は50件報告されています。インシデント報告の目的は、いわばこの3b以上の事例を減らしていくことと言えるので、単なる報告数の増減だけではなく、重症事例につながりやすい医師からの報告や、未然防止事例である0レベルの報告数増加に繋げていきたいと考えます。また、毎月の報告からインシデントの傾向や年次ごと月次ごとの比較、増減の要因などの分析も随時行っております。

また、4月からは転倒転落発生率を算出し、転倒・転落事故の状況把握と重症事例防止に役立てております。

院内教育の取り組みとしては、全職員を対象とした医療安全講演会についてはできる限り多くの職員が参加できるよう、6月の講演会は同じ内容のものを2回開催しました。また12月の外部講師を招いての講演会は初の試みとしてビデオ講演も行いました。その他にも医局カンファレンスや病棟カンファレンスで周知のための説明も行いました。医療安全への意識向上には職員研修や規約の周知を繰り返し行うことが重要であり、いろいろな手法を用いて、分かりやすく、地道に院内教育の取り組みを進めてまいります。

その他、説明・同意文書の見直し、セフティニュースの発行など、従来からの取り組みも継続し、医療の質、職員の安全向上のための活動を積極的に取り組んでおります。また、日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業への参加も開始しております。

医療安全管理室への迅速な事例報告は、医療に関する様々な問題を院内全体で取り組む事につながります。様々な事例の報告、相談に適切に対処できる専門的な知識、技能を備え、院内職員が安心して自信を持って働ける環境整備を行っていきたいと思います。

インシデント・アクシデント報告

薬剤 435
輸血 3
治療処置 69
手術 24
医療機器等 20
チューブ類 139
検査 136
療養上の世話 193
その他 94
合計 1,113

転倒転落発生率(%)=
入院患者の転倒転落件数/延べ入院患者数×1000 2014年月平均:1.73%(最少0.67% 最大2.94%)

医療安全に関する教育・研修の実施状況

日時 演題・研修内容等 講師等 対象
1月8日 医療安全講演会
「医薬品・医療機器の適正で安全な使用について」
医療安全管理室 佐藤 歩
薬剤科 作田 重人
臨床工学室 櫻田 克己
全職員
2月14日 医療安全講演会
「医療安全の課題不安全行動をどうやって防ぐか」
東北大学病院
医療安全推進室室長
藤盛 啓成先生
全職員
3月3日 医療安全研修
「安全な膀胱留置カテーテル挿入」
医療安全管理者 佐藤 歩 看護師
3月20日 医師補助勉強会
「医療安全管理について」
医療安全管理者
佐々木 弘好
医師補助
4月1日 新人職員研修
「医療安全管理」
医療安全管理者
佐々木 弘好
新入職員
4月12日
5月30日
8月18日
10月14日
12月16日
KYT講習会 医療安全管理者
佐々木 弘好
佐藤 歩
栄養科
薬剤科
放射線科
臨床工学室
検査科
6月4日
6月13日
医療安全講演会
「当院の同意書事情」
医療安全管理者
佐々木 弘好
佐藤 歩
全職員
6月26日 3か月フォローアップ研修
「注射の確認」
医療安全管理者
佐藤 歩
新人看護師
7月11日 中堅ナース研修
「インシデントKYT」
医療安全管理者
佐藤 歩
看護師
10月1日 医療安全管理について 医療安全管理者
佐々木 弘好
新人薬剤師
薬剤科実習学生
11月12日
12月3日
医療安全講演会
「医療行為における弁護士の視点
−医療紛争を回避するために−」
(12月はビデオ講演)
札幌総合法律事務所
中村 隆弁護士
全職員

研究活動

学会表会

  1. 佐々木弘好:「転倒転落防止を目的としたラメルテオン使用推奨の取り組み」第16回日本医療マネジメント学会学術集会、2013年6月13日、岡山
  2. 佐々木弘好:「糖尿病薬のインシデント調査」第3回日本くすりと糖尿病学会学術集会、2014年11月3日、福岡

その他の発表

  1. 佐々木弘好:「薬剤師の立場から考える糖尿病治療薬の注意点」2014薬剤師と健康日本21セミナー、2014年10月24日、札幌