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医療安全管理室

業務内容

2013年の医療安全管理室は、4月にメンバーの入れ替えが行われました。医師と臨床検査技師が新たに兼任に加わり、一層広い視野で医療安全に取り組む体制が整いました。メンバーは週に1回ミーティングを開いており、報告されたインシデントの分析や再発防止策の検討を始め、安全に医療を行うための規範づくり、医療安全講演会の企画などについて話しあっております。検討された案件は、医療安全管理委員会やリスクマネージャー会議などで決議、周知され運用となっております。2013年は、転倒転落防止のための不眠時指示の見直し、院内処方や持参薬管理の約束事、抗血栓薬の休薬マニュアル、Ai-CTマニュアルなどの策定を行い、運用を開始しております。

2013年のインシデント報告数は1187件で、月平均100件程度が報告されています。一般的に病床数の約5倍(当院であれば1500件ほど)が理想的な数字と言われており、医療安全への意識が高いとされる目安になっています。単なる報告数の増減だけではなく、重症事例につながりやすい医師からの報告や、未然防止事例である0レベルの報告数増加に繋げていきたいと考えます。また、毎月の報告からインシデントの傾向や年次ごとの比較、増減の要因などの分析も随時行っております。

院内教育の取り組みとしては、全職員を対象とした医療安全講演会を2回、職種限定の講義を6回行いました。その他にも医局カンファレンスや病棟カンファレンスで周知のための説明も行いました。医療安全への意識向上には職員研修が不可欠であり、いろいろな手法を用いて、分かりやすく、地道に院内教育の取り組みを進めてまいります。

その他、説明・同意文書の見直し、セフティニュースの発行、院内ラウンドなどを行い、医療の質、職員の安全意識向上のための活動を積極的に取り組んできました。

医療安全管理室への迅速な事例報告は、医療に関する様々な問題を院内全体で取り組む事につながります。様々な事例の報告、相談に適切に対処できる専門的な知識、技能を備え、院内職員が安心して自信を持って働ける環境整備を行っていきたいと思います。

インシデント・アクシデント報告

  1月 2月 3月 4月 5月 6月
与薬 33 30 36 14 22 24
注射 13 9 9 11 13 9
転倒・転落 16 20 16(1) 13 21 9
チューブ 14 12 10 13 12 15
治療 2 1(1) 2 0 2 1
手術 1 1 0 2(2) 2 2
その他 19(1) 19(1) 29(4) 31 26(1) 34(2)
合計 98(1) 92(2) 102(5) 84(2) 98(1) 94(2)
  7月 8月 9月 10月 11月 12月 合計
与薬 19 25 19(1) 24 30 17 293(1)
注射 13 19 16 12 18 19 161
転倒・転落 18 11 14 16(1) 13 18 185(2)
チューブ 26 12(1) 13 11(1) 11 18 167(2)
治療 1 5 1 2 0 1 18(1)
手術 4(3) 5(5) 0 3(2) 2 3(3) 25(15)
その他 38(1) 27(3) 12(1) 32(1) 40(1) 31 338(16)
合計 119(4) 104(9) 75(2) 100(5) 114(1) 107(3) 1187(37)

※( )内数字はアクシデント件数
例:98(1)→総合計98件中インシデント97件、アクシデント1件

医療安全に関する教育・研修の実施状況

日時 演題・研修内容等 講師等 対象
2月1日 「全職員で取り組む医療安全
-1枚のレポートが命を救う」
名古屋大学医学部
付属病院副院長
長尾 能雅 先生
全職員
4月1日 「医療安全管理」 院内医療安全管理者 新入職員
7月9日 「インシデントレポートの書き方・考え方」 院内医療安全管理者 全職員
6月14日
6月27日
7月5日
注射の確認
(実技、グループワーク)
院内医療安全管理者 看護師
新人3か月、2年目、
プリセプター研修
6月21日
7月12日
注射の確認
(インシデントKYT)
院内医療安全管理者 看護師
中堅、リーダーシップ研修
9月10日 医療安全について 院内医療安全管理者 薬剤師・薬剤科実習生
9月27日 KYT 院内医療安全管理者 看護師
新人6か月研修
12月19日 看護助手業務における医療安全 院内医療安全管理者 看護助手

研究活動

学会 表会

  1. 佐々木弘好:転倒転落インシデントと睡眠薬の関係、第15回日本医療マネジメント学会学術集会、2013年6月15日、盛岡
  2. 佐々木弘好:糖尿病薬のインシデント調査、日本糖尿病学会第47回北海道地方会、2013年11月3日、札幌

研究活動

  1. 前田陽子:医療管理学におけるセーフティマネジメント「リスク・コミュニケーション」
    「感染と訴訟」、北海道医療大学認定看護師研修センター、2013年7月17日