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地域連携福祉相談室

業務内容

2009年6月に、切れ目の無い患者サービスの提供のために、前方・後方連携の窓口を一本化し「地域連携福祉相談室」を開設して5年目を迎えました。

2013年度は以下の4点を目標として掲げました。

  1. 患者・家族・地域・院内のニーズに応える機能・体制を強化し地域連携福祉相談室の役割を果たす
  2. 入退院・総合相談センターの体制構築による患者サービスおよび退院支援の質向上をはかる
  3. 業務内容の認知度アップとフロー整備により効果的・効率的に地域連携福祉相談室活用をはかる
  4. 相談業務・退院支援に関するスキルアップによる院内外の調整の質を向上する

業務実積

前方連携

2013年度は紹介率57.6%(前年比−0.1%)と前年度とほぼ同率、逆紹介率31.7%(前年比+0.6%)と上昇がみられました。受診予約依頼をお断りせず受けられるよう、外来受診予約枠の拡大など各診療科部長と相談し、地域の医療機関の依頼に応えられるよう調整を行いました。また、紹介頂いた医療機関に対する返書が確実に行われるよう返書管理を徹底し、院内医師の協力を得て返書率をほぼ100%にすることができました。

当院の連携医療機関は年々増加しており、現在364か所となりました。急性期を担う地域の中核病院としてかかりつけ医を紹介するにあたり、連携医療機関マップを明るいデザインにリニューアルし、より見やすいものを作成することができました。

退院調整

H26年度の診療報酬改定を控え、患者さんの状況に応じた療養先の選定が重要視され、これまで以上により早期からの退院支援が求められています。地域連携福祉相談室では、昨年度から行ってきた退院困難患者に対するスクリーニング方法の見直しを、評価・修正を繰り返し、介入対象者の抽出精度を高め、早期に退院支援計画への着手をしています。

今年度は、転院調整が318件、在宅調整57件、施設入所9件で転院調整が多く、そのうち退院調整加算算定件数は228件で、昨年度より62件増加しています。また、在宅調整を行ったケースは退院前カンファレンスを全例実施するよう取り組み、患者・家族が安心した療養生活を送れるよう地域への連携を図っています。

医療福祉相談

医療相談件数は年間1507件あり、退院調整から経済的な問題、療養に対する心理的な支援などさまざまな相談にはMSW、ケースによっては看護師と協働し相談に応じております。

また、今年度には「在宅酸素療法をうけている患者さん向け」をはじめ、「心臓ペースメーカーおよび人工弁装着患者さん」、「透析患者さん」、「ストマ患者さん」が利用できるサービスについてのパンフレットを新たに4つ作成し、病棟、外来に配置することで情報提供を充実させ患者サービスに貢献しています。

研修会開催

今年度は外来のスタッフにアンケートを行い、「医療費制度のしくみ」「身障手帳・障害年金」「特定疾病・小児慢性特定疾病」「地域連携福祉相談室の役割・機能」「生活保護制度のしくみ」「訪問看護との連携・調整のしくみ」「腎移植の手続き」のうち、各部署のニーズに合わせた勉強会を開催することで、スタッフの知識向上に貢献できました。

介護保険に関する院内勉強会を3回のシリーズで行い、参加者からは理解しやすかったと高い評価をいただいております。 また、地域連携患者ケア研究会を開催し、皮膚・排泄認定看護師の朽木看護師が在宅における褥瘡ケアについて講演を行い、連携をはかっている訪問看護ステーションの看護師19名の参加がありました。今後も顔の見える連携を実践しスムーズな退院調整に繋げていきたいと思っています。

がん相談支援センター

H25年4月に北海道がん診療連携指定病院の認可を受け、がん患者への支援体制の充実に向けた活動として、市内のがん診療連携拠点病院やがん患者サロンの見学を行い、連携・協力体制を作り患者・家族への情報提供の充実をはかることができました。また、北海道委託がん患者相談支援体制整備促進事業から依頼を受け、がん患者・家族へのアンケートやリーフレット配布に協力しました。

入退院・総合相談センター開設に向けて

H26年度に地域連携福祉相談室は入退院・総合相談センター開設を予定しています。入退院・総合相談センターでは入院予約時から患者の身体的・社会的・心理的問題を把握し早期に支援することで、患者・家族へのサービス向上を図るとともにより適切な入院期間を実現することを目的としています。また、現在分散されている入院予約患者への入院に関わる説明を一部署で行うことでの患者サービス向上と、各部署や職種の業務効率化を図ります。12月からは2科で入院予定患者の入院前問診を開始しています。今後は順次、業務内容、対象診療科を拡大していきます。

主な活動

広報活動

  1. 診療科別医師名簿 発行 2013年5月、10月
  2. 広報誌『愛もーど』発刊 vol.11〜vol.13(5月、10月、1月)
  3. 連携医療機関マップ更新(2014年1月)

連携活動

  1. 医療機関訪問:22医療機関
  2. 教育活動:健康セミナー開催 毎月第3土曜日 12回/年実施
  3. 院内勉強会開催
    1. 平成25年7月4日 「介護保険シリーズ①申請編」(MSW稲垣奈津子)
    2. 平成25年8月1日 「介護保険シリーズ②サービス導入編」(MSW木村朋子)
    3. 平成25年9月5日 「介護保険シリーズ③サービス変更編」(MSW塙 和江)
  4. 第6回地域連携患者ケア研究会
    平成26年2月7日「皮膚・排泄ケア認定看護師講習会」
    〜褥瘡の基礎知識と在宅における褥瘡ケアについて〜
    (皮膚・排泄ケア認定看護師 朽木恵美)