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診療情報管理室

業務内容

診療録とは「医学的見地から書かれた患者の生命と疾患に関する明確で簡潔な記録史である」(Dr.Malcolm.MacEachern)この言葉を胸に刻んで診療情報を有効に活用されるために以下の業務を行っています。

  1. 全退院患者サマリーの作成状況及び各科部長による承認の確認と督促など。
  2. 入院診療録の内容点検(指導等の記載漏れなど)
  3. 「手術・検査・麻酔・処置の実施に関する説明・同意書」の有無と署名の記載確認。
  4. 退院サマリーの主病名・副傷病名に国際疾病分類ICD-10によるコーディング、および手術・処置にICD-9CMを使用したコーディングの実施。
  5. 全退院患者サマリーからの情報を診療録管理システムへ入力。
  6. 「電子カルテ用標準病名マスター」への病名追加および削除。(旧病名の修正など)
  7. 院内がん登録の実施。(標準登録様式2006年度版 修正版に必須項目22項目・標準項目49項目・オプション項目45項目のすべてを登録)
  8. 「地域がん登録」へのデータ提出
  9. 平成24年4月からDPC準備病院としてデータ抽出と様式1の作成および提出。

DPC準備病院としての取り組み

平成24年4月入院データより提出を開始しました。

様式1作成のため、医師用・看護師用・医事用・診療情報管理室用の各連絡票を作成。医師用については、各診療科用にそれぞれの傷病名を印刷しチェックボックス形式としました。また、がんのUICC分類やstage分類、Hugh-Jones分類、心不全のNYHA心機能分類など各診療科に合わせて配置して用紙の無駄を省くように工夫をし、看護師用・医事用・診療情報管理室用は全科共通としました。

次に、それぞれの用紙を基に様式1作成システムに登録し、診療報酬請求(レセプト)との乖離がないように検証を重ねて、平成24年4月から3ヶ月ごとのデータを遅延なく提出しています。

DPC準備病院としての様々な取り組みを行っているなかでも、診療情報管理室では主傷病名や医療資源を最も投入した傷病名のICD-10詳細不明コードの減少や副傷病名の記載漏れのないように日々研鑚しております。
また、院内の各医療スタッフの方々との連携を深めていく上でも数回のDPC勉強会を開かせていただき、ご協力をいただいております。

近年、診療情報管理士の携わる業務が多様化しているなかで、当院の診療情報管理室においても制度の高いデータを抽出し疾病統計等作成していくために、個人のスキルアップと診療情報管理室のチーム力向上に努めていきたいと思います。

DPC様式1作成 ≪医療資源を最も投入した傷病名≫の各科における割合

(2012年4月1日入院から2012年12月31日退院までのデータより)

DPC様式1 退院件数と様式1提出件数(2012年4月1日入院〜2012年12月31日退院)

※4月1日からの入院患者対象のため4月の退院数に対して提出件数は低くなっております