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事故調査委員会による医療事故(異型輸血)に関する調査結果について

平成29年5月17日

平成28年7月11日(月)、当院において手術中に血液型O型の患者様に誤ってB型の血液製剤を輸血するという医療事故(異型輸血)が発生しました。幸いにも患者様は既に退院されておりますが、患者ご本人様並びにご家族様に多大な身体的、精神的なご負担等をおかけしたことを改めて心よりお詫び申し上げます。

また、当院を御利用の患者様をはじめ、多くの関係者の皆様にもご心配をお掛けしたことについて重ねて深くお詫び申し上げます。

当院は事故発生直後から原因究明や再発防止に向けた安全対策の検証・見直しなどを進めてまいりましたが、これに加え院内調査の妥当性の検証並びに独自の調査では見出せない要因の解析を目的として、外部の有識者3名を加えた事故調査委員会を立上げ調査を行ってまいりました。このたび、同委員会による調査が終了し事故調査報告書が完成しましたので、その内容を添付資料のとおりご報告させていただきます。

この報告書では、今回の事故は「見える失敗」の裏に様々な「潜在的な欠陥」が潜む典型的な「組織事故」であると指摘されています。当院はこの指摘を重く受け止め、業務実施手順の再整理や職員教育の強化、情報システム環境の整備等に病院全体で取り組み、再発防止の徹底並びに医療の質と安全の向上に努めてまいります。

別紙「NTT東日本関東病院における手術中の異型輸血事故に関する事故調査報告書

以上

<本件に関する問い合わせ先>
NTT東日本関東病院
  古園・粟屋
TEL:03-3448-6651