関東病院


関東病院ホーム > 受診案内 > 診療科案内 > 脳神経外科 > クリニカルインジケーター

クリニカルインジケーター

総合クリニカルインジケーター

はじめに

クリニカルインジケーターとは病院の臨床レベルのものさしです。この指標を比較することによって病院間のレベルの差等を比較することにも使えますが、現在はまだ日本全国で用いられている標準化したものがないため、単純な比較は困難です。当科では一般的に用いられているインジケーターと各疾患毎の指標、月一度実施しているM&Mカンファランス{合併症カンファランス}での検討結果を2008年度より公開することにいたしました。
現在日本全国でこのような指標をあきらかとしている施設は少なく、学会や公的機関が指標の物差を作成しさらにそれを評価する機構をつくり病院の機能の公開をしてゆく流れができるとよいと考えます。

本インジケーターに関するご意見はこちらにご連絡ください。

1.脳神経外科 総合クリニカルインジケーター

2010年度分【2010年1月1日〜2010年12月31日】

【A:脳神経外科・脳卒中センター・ガンマナイフセンター総合指標】

  • 1.総入院数:1102名
  • 2.平均在院日数:14.0日
  • 3.脳神経外科手術件数(血管内治療を含む):372件 (手術内訳は別表を参照)
  • 4.ガンマナイフ件数:332件
  • 5.脳卒中新規入院数:365名
  • 6.予期せぬ再入院数:5
  • 7.30日以内の死亡患者数:4

【B:脳神経外科手術に関する指標(個別疾患については別に記載)】

  • 1.手術件数:372件
  • 2.血管内治療件数:13件
  • 3.ガンマナイフ件数:332件
  • 4.手術例の平均在院日数:19日
  • 5.予期せぬ再手術数:12件(3.2%)
  • 6.術後Modified Rankin Scale 3(身の回り自立困難)以上になった症例数:2件(0.5%)
  • 7.術前無症候症例でModified Rankin Scale 2(生活レベルにやや支障あり)以上になった症例:0件(0%)
  • 8.予定手術患者で在院日数30日以上になった症例:20例(5.4%)
  • 9.手術死亡症例:0例

Modified Rankin Scale(修正ランキンスケール)とは

Modified Rankin Scaleは国際的に用いられている日常生活指標で患者さんの身体状況を示すために用いられる指標です。下記のように分類されます。

評価 症状
0 症状無し
1 生活レベルに支障のない身体症状あり
2 軽度ハンディキャップあり:生活レベルに幾分支障があるが自分の身の回りのことは不自由ない
3 中等度ハンディキャップあり:生活レベルにかなり支障があり、生活の自立は困難
4 重症ハンディキャップあり:生活の自立は確実に困難だが常に見守りは要さないレベル
5 最重症ハンディキャップあり:日常常に見守りを要する介護状態
6 死亡

【C:脳卒中センター症例に関する指標】

  • 1.総入院数:365
    内訳:
    (ア)脳梗塞:237例(TIA25例、ラクナ梗塞62例、アテローム血栓賞70例、心源性脳塞栓症61例)
    (イ)脳出血:69例
    (ウ)くも膜下出血:20例
  • 2.tPA投与症例:22例(脳梗塞の9.2%)
  • 3.平均在院日数:19.0日
  • 4.入院時Modified Rankin Scale 2.8±1.6
  • 5.退院時Modified Rankin Scale 2.0±1.7
  • 6.入院中脳卒中再発 4例
  • 7.肺炎合併症 26例(7.1%)
  • 8.自宅退院率 181例(50%)

2.疾患別臨床成績・クリニカルインジケーター

【A:未破裂脳動脈瘤 開頭手術】

(2007年1月1日より2009年12月31日まで)

  • 1.手術症例数:132例
  • 2.平均術後在院日数:13.4日
  • 3.在院日数30日以上の症例:8例(6.1%)
  • 4.30日以内の予期せぬ再手術数:1例(0.8%)
  • 5.修正ランキンスケール2以上に悪化した例:5例(3.8%)のうち4例は症候性動脈瘤
動脈瘤部位および大きさ別手術数と治療予後
修正ランキンスケール2以上またはミニ知能テスト25点以下に悪化した症例数
部位 10ミリ未満 10ミリ以上
前方循環の動脈瘤 100例:悪化0例(0%) 26例:悪化例3例(11.5%)
後方循環の動脈瘤 3例:悪化1例(33%) 3例:悪化1例(33%)
その他の合併症
術後嗅覚障害3例
皮膚・開頭操作に伴う末梢性顔面神経麻痺2例(1例は回復)
動脈瘤操作に伴う顔面神経麻痺1例
術後慢性硬膜下血腫に対して手術を要した例;3例

Modified Rankin Scale(修正ランキンスケール)とは

Modified Rankin Scaleは国際的に用いられている日常生活指標で患者さんの身体状況を示すために用いられる指標です。下記のように分類されます。

評価 症状
0 症状無し
1 生活レベルに支障のない身体症状あり
2 軽度ハンディキャップあり:生活レベルに幾分支障があるが自分の身の回りのことは不自由ない
3 中等度ハンディキャップあり:生活レベルにかなり支障があり、生活の自立は困難
4 重症ハンディキャップあり:生活の自立は確実に困難だが常に見守りは要さないレベル
5 最重症ハンディキャップあり:日常常に見守りを要する介護状態
6 死亡

【聴神経腫瘍 開頭手術】

(2006年3月1日より2009年12月31日まで)

  • 1.手術症例数:82例
  • 2.平均在院日数:15.5日
  • 3.在院日数30日以上の症例:3例
  • 4.術後30日以内のよきせぬ再手術:4件
  • 5.顔面神経麻痺の出現した症例:2例(2.5%)
  • 6.術前有効聴力ありの症例: 45例
  • 7.術後有効聴力温存例(率):28例 (62%)
  • 8.修正ランキンスケール2以上に悪化した例:1例 (1.2%)
  • 9.全摘出・近全摘出率:76.8%
クース分類(大きさ分類)別症例数と術後評価結果
Koos grade(大きさ分類) 症例数 全摘出 術前顔面ほぼ正常例*1 術後顔面ほぼ正常例 術前有効聴力あり*2 術後有効聴力温存例
T(10mm以下) 7例 5(71%) 7例 7例(100%) 5例 5例(100%)
U(10−20mm) 35例 33(94%) 35例 35例(100%) 20例 15例(75%)
V(20−30mm) 24例 18(75%) 24例 24例(100%) 17例 7例(41%)
W(30mm以上) 16例 7(43%) 15例 13例(86.6%) 3例 1例(33%)
Total 82例 63(76.8%) 80例 78例(97.5%) 45例 28(62%)
その他の合併症
硬膜動静脈瘻発生:1
遅発性顔面麻痺出現: 7 (全例HB1まで改善)
*1:顔面ほぼ正常:顔面神経麻痺のスケールHouse-Brackmann分類で1、2をさす
顔面神経麻痺:House-Brackmannの 分類
麻痺程度 顔面神経 症状
1 正常 全く正常
2 弱い麻痺 静止時は正常 動きで軽度非対称 非常に軽度の異常共同運動あり
3 中等の麻痺 明らかな麻痺あり (中等度) 閉眼可能 中等度の異常共同運動あり
4 中等―強い麻痺 明らかな麻痺(中−重度) 非対称 閉眼不能
5 強い麻痺 ほんの少しの動きのみ 非対称
6 完全麻痺 全く動き無し
*2:有効聴力あり:聴覚スケール Gardner-Robertson分類でグレードI,IIの聴覚レベルのもの
Gardner-Robertson 聴覚分類
分類 聴覚 純聴覚閾値(dB) 語音明瞭度(%)
T 良好・正常 0-30dB 70-100%
U 有効 31-50dB 50-70%
V 非有効 51-90dB 5-49%
W 不良 91dB-Max 1-4%
X 無し Scale out 0%

【微小血管減圧術(三叉神経痛・顔面痙攣など)に対する手術】

(2007年1月1日より2009年12月31日まで)

  • 1.手術症例数:78例 (顔面痙攣 37例、三叉神経痛 38例、舌咽神経痛 3例)
  • 2.平均術後在院日数:11.1日
  • 3.在院日数30日以上の症例: 2例(2.6 %)
  • 4.術後30日以内の予期せぬ再手術: 3 件(3.8 %)
  • 5.非治癒・再発例:2例(2.6%)
  • 6.修正ランキンスケールが2以上に悪化した例:0例(0%)
合併症細分類
1.聴覚消失:1例(1.3%)
2.術後出血:1例(1.3%)
3.術後小脳腫脹(静脈梗塞):2例(2.6%)
4.髄液漏:1例(1.3%)

【頭蓋底腫瘍摘出術】

(2006年4月1日より2008年3月31日まで)

  • 1.手術症例数:42例
  • 2.内訳:髄膜腫 28例 神経鞘腫 5例 類上皮腫 4例 脊索腫 2例 外3例
  • 3.平均在院日数:21日
  • 4.在院日数30日以上の症例:3例
  • 5.術後30日以内のよきせぬ再手術:1件
  • 6.新たな脳神経麻痺の出現した症例:14例(33%)
  • 7.5のうち永続的障害: 3例(7%)
  • 8.修正ランキンスケール2以上に悪化した例:2例(4.7%)(1例は回復)
  • 9.全摘出・近全摘出率:59.5 %
  • 10.術後γナイフ、サイバーナイフ、陽子線治療など併用:10例(23.8%)
合併症
痙攣 2例
感染症 1例
小脳失調(小脳脚梗塞) 1例
視力低下 1例
ホルモン障害 1例

3.M&Mカンファランス結果とその対応

はじめにM&MとはMorbidity & Mortalityすなわち合併症および死亡例のことです。医療は日々その技術が進歩しています。しかし患者さんおよびその病態は同じ病名、同じ年代でも一例一例すべて異なり、また医療も人が行うものであり不確実な要素が多くあります。そのような環境のなかで、ヒヤリ・ハット、技術的な問題、見落とし、その他による合併症・死亡例を一例でも少なくする努力が必要です。それを解決するために各病院に設けられている機構・会合が安全管理委員会ですが、非常に専門化が進んだ現在、各専門科それぞれにおいてもきめ細かな症例毎の検討が重要となってきます。その際、重要なことは、治療者の上下を問わず、発言しにくい環境を排除して合併症の評価を行うことが極めて重要です。
当院では上記方針にのっとり、昨年2007年4月より下記のような分類を用いて毎月一回M&Mカンファランスを開催し、脳神経外科症例および脳卒中症例について検討してまいりました。またその結果に基づき、診療の改善を行ってきました。2008年1月からのデータをここにお示しします。

NTT関東方式 M&M分類
分類 合併症程度
Class0 合併症なし
ClassT 予後に影響を与えない合併症
A 避けられたもの
B 避けられないもの
ClassU 予後に影響を与えた合併症 避けられたもの
ClassV 予後に影響を与えた合併症 避けられないもの

【A:脳神経外科手術症例 M&Mカンファランス結果】

【2008年1月〜2009年12月分 706例分検討】

Class 0 (合併症なし) 577例 (82%)
Class TA (避けられた予後に影響を与えない合併症*1) 47例 (6.7%)
Class TB (避けられなかった予後に影響与えない合併症) 21例 (3.0%)
Class U (避けられた予後に影響を与えた合併症*2) 45例 (6.4%)
Class V (避けられなかった予後に影響を与えた合併症) 16例 (2.3%)
Class D (死亡例) 1例

*1:この分類での予後に影響を与えなかった合併症とは、退院時には無症候の合併症で在院日数が30日以下のもの
*2:予後に影響を与えた合併症とは、退院時には何らかの症状を有するかまたは在院日数を30日以上に延長した合併症

本M&Mカンファランスより得られる知見は特にIB, IIの合併症に関して今後同様な問題を起こさないようにする改善を行うことを科内で徹底検証した。その上で下記の業務改善を図ることになった。

  • 1.感染症に関する配慮 骨充填剤バイオペックスの感染が後頭蓋窩手術であったため、以後バイオペックスは後頭蓋窩手術では用いないこと。
  • 2.長時間手術での創部感染あり、6時間以上の手術においては終了時生理食塩水2Lで洗浄することを必ず行うこととした 。
  • 3.シャントチューブの腹腔内よりの逸脱あり、固定方法の改善をおこなった。
  • 4.脳室内シャントチューブの留置部不適切症例があり、超音波装置を術中に用いてチューブ位置を確認することとした。

等である。

【B:脳卒中症例 M&Mカンファランス結果】

【2008年1月~2008年9月 248例分検討】

Class 0 (合併症なし) 224例 (90.3%)
Class TA (避けられた予後に影響を与えない合併症) 3例 (1.2%)
Class TB (避けられなかった予後に影響与えない合併症) 3例 (1.2%)
Class U (避けられた予後に影響を与えた合併症) 9例 (3.6%)
Class V (避けられなかった予後に影響を与えた合併症) 6例 (2.4%)
Class D (死亡例) 3例 (1.2%)

上記M&Mカンファランスより得られた知見により下記の業務改善を行うこととした。

  • 1.大き目のラクナ梗塞またはBADと区別される脳梗塞群では初日からプレタール内服(可能なら100mg不可能であれば半量)を開始
  • 2.血圧が下降し症状悪化例があり、入院後5日間の血圧管理を徹底する。

聴神経腫瘍 開頭手術の治療成績

【2006年3月1日より2009年12月31日まで】

  • 1.手術症例数:82例
  • 2.平均在院日数:15.5日
  • 3.在院日数30日以上の症例:3例
  • 4.術後30日以内の予期せぬ再手術:4件
  • 5.顔面神経麻痺の出現した症例:2例(2.5%)
  • 6.術前有効聴力ありの症例: 45例
  • 7.術後有効聴力温存例(率):28例 (62%)
  • 8.修正ランキンスケール2以上に悪化した例:1例(1.2%)
  • 9.全摘出・近全摘出率:76.8%

【クース分類(大きさ分類)別症例数と術後評価結果】

クース分類(大きさ分類) 症例数 全摘出 術前顔面ほぼ正常例*1 術後顔面ほぼ正常例 術前有効聴力あり*2 術後有効聴力温存例
T(10mm以下) 7例 5(71%) 7例 7例(100%) 5例 5例(100%)
U(10−20mm) 35例 33(94%) 35例 35例(100%) 20例 15例(75%)
V(20−30mm) 24例 18(75%) 24例 24例(100%) 17例 7例(41%)
W(30mm以上) 16例 7(43%) 15例 13例(86.6%) 3例 1例(33%)
Total 82例 63(76.8%) 80例 78例(97.5%) 45例 28例(62%)

【その他の合併症】

  • 硬膜動静脈瘻発生:1
  • 遅発性顔面麻痺出現: 7 (全例HB1まで改善)

*1:顔面ほぼ正常:顔面神経麻痺のスケールHouse-Brackmann分類で1、2をさす

【顔面神経麻痺:House-Brackmannの 分類】

麻痺程度 顔面神経 症状
1 正常 全く正常
2 弱い麻痺 静止時は正常 動きで軽度非対称 非常に軽度の異常共同運動あり
3 中等の麻痺 明らかな麻痺あり (中等度) 閉眼可能 中等度の異常共同運動あり
4 中等―強い麻痺 明らかな麻痺(中−重度) 非対称 閉眼不能
5 強い麻痺 ほんの少しの動きのみ 非対称
6 完全麻痺 全く動き無し

*2:有効聴力あり:聴覚スケール Gardner-Robertson分類でグレードI,IIの聴覚レベルのもの

【Gardner-Robertson 聴覚分類】

分類 聴覚 純聴覚閾値(dB) 語音明瞭度(%)
T 良好・正常 0-30 dB 70-100%
U 有効 31-50dB 50-70%
V 非有効 51-90dB 5-49%
W 不良 91dB-Max 1-4%
X 無し Scale out 0%

頭蓋底腫瘍摘出術

【2006年4月1日より2008年3月31日まで】

  • 1.手術症例数:42例
  • 2.内訳 髄膜腫 28例 神経鞘腫 5例 類上皮腫 4例 脊索腫 2例 外3例
  • 3.平均在院日数:21日
  • 4.在院日数30日以上の症例:3例
  • 5.術後30日以内の予期せぬ再手術:1件
  • 6.新たな脳神経麻痺の出現した症例:14例(33%)
  • 7.5のうち永続的障害: 3例(7%)
  • 8.修正ランキンスケール2以上に悪化した例:2例(4.7%)(1例は回復)
  • 9.全摘出・近全摘出率:59.5 %
  • 10.術後γナイフ、サイバーナイフ、陽子線治療など併用:10例(23.8%)

【合併症】

  • 1.痙攣 2例
  • 2.感染症 1例
  • 3.小脳失調(小脳脚梗塞) 1例
  • 4.視力低下 1例
  • 5.ホルモン障害 1例

微小血管減圧術【三叉神経痛・顔面痙攣などに対する手術】の臨床指標

【2007年1月1日より2009年12月31日まで】

  • 1.手術症例数:78例 (顔面痙攣 37例、三叉神経痛 38例、舌咽神経痛 3例)
  • 2.平均術後在院日数:11.1日
  • 3.在院日数30日以上の症例: 2例(2.6 %)
  • 4.術後30日以内の予期せぬ再手術: 3 件(3.8 %)
  • 5.非治癒・再発例:2例(2.6%)
  • 6.修正ランキンスケールが2以上に悪化した例:0例(0%)

【合併症細分類】

  • 1.聴覚消失:1例(1.3%)
  • 2.術後出血:1例(1.3%)
  • 3.術後小脳腫脹(静脈梗塞):2例(2.6%)
  • 4.髄液漏:1例(1.3%)

脳卒中診療における臨床指標

  • 新規入院症例数:316例
    内訳:
    (ア)脳梗塞:223例(心源性塞栓症60例 アテローム型血栓症40例 ラクナ梗塞62例 外)
    (イ)脳出血:72例
    (ウ)くも膜下出血:21例
  • tPA実施数:18例
  • 平均在院日数:20.7日
  • 入院時NIHSS 13点以下の症例数:211例(66.8%)
  • 入院時NIHSS 13点以下で退院時14点以上に悪化していた例:4例(1.3%)
  • 在院日数30日以上の症例数:63例(19.9%)
  • 入院後再発:10例(3.2%)

【脳卒中症例 M&Mカンファランス結果】

(2008年1月〜2008年9月 248例分検討)

Class 0 (合併症なし) 224例 (90.3%)
Class TA (避けられた予後に影響を与えない合併症) 3例 (1.2%)
Class TB (避けられなかった予後に影響与えない合併症) 3例 (1.2%)
Class U (避けられた予後に影響を与えた合併症) 9例 (3.6%)
Class V (避けられなかった予後に影響を与えた合併症) 6例 (2.4%)
Class D (死亡例) 3例 (1.2%)

上記M&Mカンファランスより得られた知見により下記の業務改善を行うこととした。

  • 1.大き目のラクナ梗塞またはBADと区別される脳梗塞群では初日からプレタール内服(可能なら100mg不可能であれば半量)を開始
  • 2.血圧が下降し症状悪化例があり、入院後3日間の血圧管理を徹底する。