関東病院


神経内視鏡手術

脳卒中センター:神経内視鏡手術

近年の脳神経外科領域の手術は、脳や神経の侵襲を最小限におさえる低侵襲手術を重視する方向になっており、その方法の1つに神経内視鏡手術があります。神経内視鏡は脳内出血や水頭症、脳室内の腫瘍性疾患、下垂体や頭蓋底の腫瘍を治療する際に主に使用される機器です。そのように内視鏡での観察画像を中心に手術のほか、脳動脈瘤や髄膜腫や聴神経腫瘍などの脳腫瘍に対する通常の顕微鏡下手術に内視鏡を補助的に用いることにより、開頭を小さく、死角を減らしてより確実な手術をおこなっております。

神経内視鏡手術とは

神経内視鏡手術の特徴を一言でいえば、これまで脳を大きく切開しなければ見えなかった病変部位を内視鏡を用いることで観察し、処置できるようになったことです。神経内視鏡を用いることにより、従来は開頭(頭蓋骨を大きく開ける)をしなければできなかった手術を内視鏡を用いることにより穿頭術(10mm以下の小さい穴)でおこなうことができます。その結果、手術時間を短縮し、より低侵襲な手術が可能となります。

神経内視鏡手術はどんな病気に行われるのか

さて、それでは内視鏡手術は脳神経外科領域でどのような病気に行われているのでしょうか。表1に示すように、数多くの病気で行われています。

脳実質内病変
水頭症: 第三脳室底開放、透明中核穿孔、嚢胞開放、カテーテル抜去、脳室カテーテル設置、中脳水道ステント留置
腫瘍: 生検術、摘出術
くも膜嚢胞
中頭蓋窩くも膜嚢胞、鞍上部くも膜嚢胞: 嚢胞開放
脳実質内病変
頭蓋内血腫: 血腫吸引、除去
嚢胞性病変: 生検術、カテーテル留置
腫瘍: 生検術、摘出術
顕微鏡手術の補助手段
動脈瘤、聴神経腫瘍、下垂体腫瘍
閉塞性水頭症
脳室内病変、特に閉塞性水頭症では神経内視鏡が一番威力を発揮する病気と言えるでしょう。内視鏡手術は内視鏡先端に空間がなければ病変や周囲の構造物を観察することはできませんが、脳室内病変では透明な髄液に満たされた脳室のおかげで視野が確保できるわけです。さらに水頭症によって脳室が拡大していればより広い術野となるのです。髄液の流れが脳室系のどこかでせき止められて髄液が脳室に溜まる水頭症を閉塞性水頭症と言います。よって、閉塞性水頭症の場合には、せき止められた脳室と脳室、または脳室とくも膜下腔(脳槽)の間にほんの小さな交通をつけることができれば治癒するわけです。しかし、内視鏡手術が発展する以前は開頭術でこの手術をおこなわなければならなかったため、より低侵襲である脳室腹腔短絡術(V-P シャント)で治療をおこなっていました。現在は、閉塞性水頭症を内視鏡で治療することにより、V-Pシャント術の合併症であるシャント感染のためにシャントを抜去する手術やシャント不全によるシャント再建術から患者さんが解放されるようになりました。これまでに30症例以上の手術を経験し、患者さんは28例でV-Pシャントから解放されました。
脳腫瘍生検・摘出
脳室内にできた腫瘍を診断する場合にも内視鏡は有用です。脳の奥深くの脳室内で、鉗子で腫瘍をひとつまみしたり嚢胞の膜を開放するような簡単な操作は開頭せずに穿頭術で内視鏡を用いて手術した方が侵襲が少なくなるということです。当科では、ガンマナイフ治療と組み合わせることによりより低侵襲な治療も提供しています。これまで50症例以上の手術を経験し良好な成績を上げております。
くも膜嚢胞
くも膜嚢胞は先天性奇形の一種で、脳の表面や底面に存在する透明の髄液が充満したくも膜でできた袋状の嚢胞です。水頭症やてんかん、精神発達遅延などで発症した場合、穿頭術で内視鏡により嚢胞と脳槽に交通をつけることにより治療が可能であり、内視鏡のよい適応です。内視鏡による嚢胞開放術はこれまで20症例の手術を経験し良好な成績をあげております。
下垂体腺腫
下垂体腺腫は脳の一番そこの部分であるトルコ鞍という場所にある下垂体というホルモンを産生している脳の組織から発生した良性腫瘍で、プロラクチンや成長ホルモンなどのホルモンを産生する腺腫とホルモンは産生せずに腫瘍が増大して視神経を圧迫し視力・視野障害をきたす腺腫があります。いずれも、開頭をおこなわず鼻腔から副鼻腔を経由して腫瘍を摘出することが可能です(経蝶形骨洞手術)。顕微鏡手術では手術の際に死角ができますが、内視鏡を用いることによって直視下に手術が可能となるため有用です。
脳動脈瘤、良性腫瘍
内視鏡単独手術の他に、通常の脳動脈瘤や聴神経腫瘍、頭蓋咽頭腫などの顕微鏡下手術の際に、顕微鏡では死角になる部分の観察や、時には内視鏡と顕微鏡を交互に用いることにより手術をより安全により確実におこなうことが可能です。
脳内出血
内視鏡による脳内出血の治療は最近になって発展している治療です。当科における脳内出血の内視鏡下手術は世界の最先端であると言えます。当科では従来と全く異なった新しい手術を考案し、専用の手術機器を開発・作成し、局所麻酔で硬性内視鏡を用いた非侵襲的で血腫吸引効果の高い手術をおこなって良好な成績をあげています。

脳内出血に関する情報はこちらも参照:「もしもし脳内出血」(114 KB)

脳内出血の神経内視鏡手術の特徴は

脳内出血に対して内視鏡下に血腫吸引をおこなう場合、以下の技術的課題がありました。

  • 1:術野での安定した視野の確保と残存血腫の確認。
  • 2:血腫腔内での三次元的な吸引・止血操作。
  • 3:出血点の確認と確実な止血。

これらのすべてを解決した手術方法を考案し、現在では高血圧性脳内出血において、当科での第一選択の治療として提供しています。

本方式の内視鏡下血腫吸引術をこれまでに100例近くの脳出血の患者さんにおこなってきました。ここで内視鏡下血腫吸引術の成績を従来の脳出血の一般的治療の1つであるCT誘導定位血腫吸引術と比較検討した結果を御紹介します。

比較検討項目は手術時間、手術による血腫吸引率、CT施行回数、集中治療室入室期間、再出血の頻度、6ヶ月後の転帰です。

1.手術時間
手術にかかった時間は、内視鏡手術では平均63分で、CT定位手術の平均101分より有意に短縮されております。
2.手術による血腫吸引率
内視鏡手術では血腫吸引率(手術により除去できた脳出血量の比率)は96%であり、CT定位手術の72%と比べて有意に高い吸引率となりました。すなわち、本手術では取り除くべき脳内出血の血腫をより多く取り除くことができるということです。
3.再出血率
内視鏡手術では術後の血腫の増大は全例でみられませんでしたが、CT定位手術では5%に手術後に再出血による増大を認めました。
4.CTスキャン施行回数
入院中におこなったCTスキャンの施行回数は内視鏡手術では平均で6.4回であったのに対して、CT定位手術では8.6回でした。すなわち、内視鏡下血腫吸引術では入院中にCTスキャンをおこなう回数が少なくてすむと言えます。
5.集中治療室入室期間
集中治療室入室期間は内視鏡手術では平均で4.2日であったのに対して、CT定位手術では平均6.9日でした。この結果、内視鏡手術群の集中治療室入室期間は、CT定位手術群の集中治療室入室期間に対して、有意に短期間でした。本内視鏡下血腫吸引術を受けられた患者さんは従来に比べて集中治療室から一般病棟により早く退室できると言えます。
6.術後神経学的改善度
内視鏡手術を受けられた患者さんはCT定位手術を受けられた患者さんに比べて、1週間後の意識状態が有意に改善した結果が統計学的に証明されました。
7.6ヶ月後の転帰の比較
内視鏡手術群、CT定位手術群の各症例の発症6ヶ月後の転帰を評価した結果、内視鏡手術を受けられた患者さんはCT定位的手術と比べ良好な結果であり両者に有意差を認めました。
以上から、内視鏡下脳内血腫吸引術は、従来の治療法と比較して有用な手術と考えられます。

神経内視鏡手術は森田、鮫島、木村ほか脳神経外科スタッフ、当科前医長の西原(現西原クリニック院長:http://www.nishihara-clinic.jp/)が協力して行っています。

当科スタッフ医師がいつでもご相談に応じますのでお尋ねください。

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