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頭蓋外-頭蓋内バイパス手術(浅側頭動脈-中大脳動脈吻合術)

脳神経外科:頭蓋外-頭蓋内バイパス手術(浅側頭動脈-中大脳動脈吻合術)

脳梗塞は、脳を栄養する動脈が詰まったり、細くなったりして起こります。
脳梗塞の治療(=これ以上 脳梗塞を起こさないようにする)としては、抗血小板薬という、いわゆる血液をさらさらにする薬や、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を内服していただくことになります。
脳梗塞の原因となった動脈を調べた結果、頚動脈などの太い動脈が詰まっていたり、詰まりかけていたりすることがありますが、このような場合に、脳のバイパス手術が有効なことがあります。

治療例

57歳男性 右手の違和感があり、その後も右足を引きずる、字が上手くかけなくなってきたということで外来を受診。脳梗塞の診断で緊急入院し、点滴治療を開始したが、入院2日目のMRIで脳梗塞が悪化しているため、緊急手術を行った。術後は2週間程度リハビリを行い自宅退院された。

MRI画像(右:入院時。左: 翌日)  新しい脳梗塞が白くうつるMRI画像(右:入院時。左: 翌日) 新しい脳梗塞が白くうつる

入院時のMRI(血管を見る条件で撮影。左側の(内)頚動脈が写っていない
(= 詰まっている)入院時のMRI(血管を見る条件で撮影。左側の(内)頚動脈が写っていない (= 詰まっている)

手術後の脳血管撮影検査。もともと皮膚に栄養を送っていた浅側頭動脈(赤▲)から、脳の血管である中大脳動脈(緑▲)が映し出されている。手術後の脳血管撮影検査。もともと皮膚に栄養を送っていた浅側頭動脈(赤▲)から、脳の血管である中大脳動脈(緑▲)が映し出されている。

手術2年後のMRIでも浅側頭動脈と脳の血管が映し出されている。手術2年後のMRIでも浅側頭動脈と脳の血管が映し出されている。

この方の場合は、脳梗塞の範囲が「血流不足」によって起こる部分にできており、また症状が脳梗塞の大きさの割に強かったこと、点滴などの内科的な治療を十分行っているにも関わらず、脳梗塞が拡大していることから、手術による治療が望ましいと考えられました。

どのような方にバイパス手術を行うか

この手術が最も役に立つ患者さん、というのはおそらく、上記のように点滴や内服薬など、内科的にできる治療を十分に行っているにも関わらず、症状を繰り返す、もしくは症状が進行していたり、脳梗塞の範囲が大きくなったりしている方と考えられます。

脳梗塞の症状がいったん落ち着いた患者さんに関しては、依然として議論のあるところであり、脳のバイパス手術に関しては、脳梗塞などの虚血症状(血が足りない症状)で見つかったもやもや病の患者さん以外には、今のところ支持する科学的根拠はまだありません。
2011年に発表された北米の施設で行われた調査は、手術後早期の合併症が多く、途中で調査が打ち切られ、内科的に抗血小板薬などで治療する方が良いとされました。
日本でも同様の調査が行われ、SPECTなどの検査で対象を限定し、手術を行う外科医に関しても限定したうえで調べると、手術を受けたグループの方が、脳梗塞の再発が少ないという結果だったということです。(論文としてはまだ発表されていません)
現状では、この手術は太い血管が詰まっている・細くなっている方の一部にしか勧められません。

当院では、SPECTによる精密検査を行った上で、合併症など全身状態に問題がないか確認し、手術治療を提案させていただいています。(日本の調査でも術者を限定して行われておりましたが、当院での2006~2015年の術後2週間時点の開存率は99.5%(1本目。閉塞1人)でした。)

実際の手術

手術は全身麻酔で行い、下の図のように2本の皮膚の血管が用いられるような形で行います。(紫:切開線, 赤:浅側頭動脈の位置) 生え際の位置にもよりますが、概ね生え際よりも後の創になります。

皮膚の血管を確保し、脳の表面の血管に繋ぎ合わせ、血流を確認して傷を閉じる、という手術です。

手術後はどうしても皮膚の切開線周囲の血流が悪くなるため、抜糸までは10~14日必要ですが、全身の状態が良ければ、1週間程度で退院し、外来で抜糸します。。

手術の危険性・合併症

適応に関しては議論があるものの、技術的には確立された手術であり、危険性も知られています。

1.バイパス閉塞・脳梗塞

人間が行うことなので、血管がうまく繋がらないという危険性があります。縫ったところで、中大脳動脈まで詰まってしまうと脳梗塞を起こす危険性があります。当院でのバイパスの開存率は99%以上です。

2.過灌流

ぎりぎりの血流でなんとか脳梗塞にならずに済んでいる部分に、血流が多くなりすぎることで、血液が流れすぎる状態になることが稀にあります。痙攣発作や、ひどい場合には脳内出血を起こす可能性があります。

3.術後出血

当院では、手術前に脳梗塞を起こす事態を避けるため、抗血小板薬を手術当日まで内服いただいた状態で手術を行います。そのため、手術後に脳と骨・骨と皮膚の間に手術後に血液が貯まって、再手術が必要になる、という危険性が高くなる可能性があります。

4.皮膚トラブル

この手術では、皮膚から動脈をとってしまう形になるため、どうしても皮膚の血流が悪くなります。当院ではできるだけ皮膚の血行を維持できるよう、皮膚切開のデザインと大きさに留意しておりますが、通常の脳外科の手術と比べると感染症や創がなかなか治らないという可能性がやや高くなります。

5.その他全身合併症

この手術の適応になる方の多くは、全身の動脈硬化が強い方になります。そのため、術前術後に心筋梗塞などの心臓発作などの危険性があります。これに対しては、麻酔科・循環器科などと連携して、手術リスクを減らすようにしています。