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未破裂脳動脈瘤の治療

「検査の結果、症状はありませんが、脳動脈瘤が見つかりました」

頭痛やめまいのため、念のためMRIなどの検査を行うと、未破裂脳動脈瘤が見つかることがあります。 特に症状のない未破裂脳動脈瘤が見つかったとき、まずくも膜下出血に関して知っておくほうがよいでしょう。

くも膜下出血について

くも膜下出血は、日本では概ね人口10万人あたり、20人から50人くらいに起こるとされている、比較的まれな脳卒中です。しかも脳梗塞と異なり、40代後半から50代の壮年期にも多く発症するという点で、社会的にもインパクトの大きい病気です。
くも膜下出血を起こすと、発症した方のうち3人に1人は亡くなります。それは、実際にその場で死んでしまう場合もあれば、病院に運ばれて手術などの治療を行ったにも関わらず助からないということもあります。そして、残りの方のうち、半数の方は元の生活に戻ることができるとされていますが、残りの方は麻痺や言語障害、あるいは寝たきり状態になってしまいます。
くも膜下出血をいったん起こしてしまうと、病院について診断がついた時点でどのくらい重症のくも膜下出血かによって、予後、つまり元の生活に戻れるかどうかが決まってしまいます。
そのため、「くも膜下出血を起こす前に、その原因を治療したい」ということになります。くも膜下出血の約9割は、脳の動脈にできた瘤(脳動脈瘤)が出血を起こすことによっておこるため、この動脈瘤を出血する前に治療しようということです。

未破裂脳動脈瘤

わが国では、そもそもくも膜下出血を予防するために広がった脳ドックが広く行われていること、CTやMRIの普及率が高いため、頭痛やめまいのために、これらの検査が行われる機会が多く、症状を出していない脳動脈瘤がしばしば見つかります。 くも膜下出血を起こしていない動脈瘤ということで、未破裂脳動脈瘤と呼ばれます。

この未破裂脳動脈瘤自体は、比較的よく見られる病気で、50歳以上の方を調べると、2~6%の方が動脈瘤を持っているといわれます。つまり、100人検査を行うと、2~6人くらいの方に動脈瘤が見つかります。 つまり未破裂脳動脈瘤自体は比較的ありふれた病気です。

100人に2〜6人くらいが動脈瘤を持っているわりに、くも膜下出血を起こす方は10万人に20~50人つまり、10,000人に2〜5人と少ないのです。

なので、未破裂脳動脈瘤をお持ちの方が、全員くも膜下出血を起こすわけではありません。

そこで、
”どのような動脈瘤がくも膜下出血を起こしやすいのか?”。
(=治療する方がよいのか) ということが問題になります。

以前から多くの調査が行われおりますが、日本人を対象とした調査もいくつか報告されています。 

その中で、複数の施設が参加して行われた代表的な調査が2つあります。 一つは国立病院機構が行った調査で、従来、くも膜下出血を起こす危険は少ないと言われていた5mm未満の動脈瘤を治療を行わずに経過を見た、という研究です1
この研究は、途中で大きさが大きくなってきたものを除き、原則手術(開頭手術、カテーテル手術)を行わずに経過を見たものです。その結果、5mm未満の”小さい”未破裂脳動脈瘤がくも膜下出血を起こす危険性は、動脈瘤が1個だけなら0.34%/年、つまり1年間に同じような動脈瘤を持っている人が300人いると1人だけ出血を起こすということです。(複数の動脈瘤があると、0.95%/年) 逆に言うと、1件のくも膜下出血を予防するためには300人が手術を受ける必要があるということです。
注意が必要なのは、対象となった446人のうち53人は途中で連絡が取れなくなっていることと、10人は途中で動脈瘤が大きくなってきて、出血の危険性が高いと考えられたため治療されているということです。

また出血の危険を増す原因として

  • 1.大きさが大きいもの(3mmよりは4mmのものが出血しやすい)
  • 2.年齢が50歳未満
  • 3.動脈瘤が2個以上ある
が重要であると報告しています。

もう一つの調査は、日本脳神経外科学会が中心となって5720人の未破裂脳動脈瘤を持つ方を登録して、調査したものです2。この大規模な調査の結果、大きさ・場所・形などを全部ひっくるめると、出血の危険性は0.95%/年という結果でした。
一見すると、前述の5mm未満で2個以上の動脈瘤を持っている方の出血率と同じです。
この調査では、登録後、手術(開頭手術、カテーテル手術)を受けられた方がおり、登録後3ヶ月以内に2400人弱が治療され、1年後まで治療せずに経過を見られている方は最初の半分程度でした。そのため、全体で考えると、経過を見られている期間は平均1年程度に過ぎません。
動脈瘤は、いったんできると無くなることはないため、長期的に大丈夫かどうかをこの調査から判断することは難しいといえます。 しかし、この比較的短い観察期間のなかで、治療されているものがあるにも関わらず、5720人のうち111人にくも膜下出血が起こっており、出血しやすさ、に関しては重要な知見が得られています。それは
1.大きさが大きい動脈瘤は出血しやすい
2.特定の場所にできた動脈瘤は出血しやすい
3.形がいびつなものは出血しやすい
ということでした。

1.Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, Kikuchi H. Small unruptured intracranial aneurysm verification study: SUAVe study, Japan. Stroke. 2010;41(9):1969-1977.
2.Morita A, Kirino T, Hashi K, et al. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med. 2012;366(26):2474-2482.

この2つの調査以外にも、高齢や合併症などを理由に治療されなかった動脈瘤を追跡し、出血率を調査した報告があります。

これらの調査をまとめると、くも膜下出血の危険因子として、
1.動脈瘤の大きさ
2.特定の場所(動脈瘤の場所によって出血の危険性が異なる)
3.形がいびつ
4.血圧が高い
5.検査を繰り返しているうちに大きくなっている
6.自分がくも膜下出血を経験している
7.家族にくも膜下出血を起こした方がいる
8.年齢 (高齢の方の方が出血しやすい)
9.喫煙
が挙げられています。

動脈瘤のできている場所に関しては、報告によって差がありますが、全体前交通動脈瘤、脳底動脈先端部という頭の真ん中付近にできるもの、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤が危険が高いといわれています。

※中大脳動脈という比較的脳の浅い部分にできる動脈瘤は、未破裂脳動脈瘤として見つかる動脈瘤のおよそ1/3をしめ、くも膜下出血の原因の30%になっています。中大脳動脈瘤が出血の危険性が高いとする報告はありません。この部分は脳の表面に近いため治療リスクが低く、上記のような調査で長期に経過観察されることが少ない可能性があるため、注意が必要です。

治療適応・方法の選択

当院では、上記のような報告に基づく出血の危険性、脳卒中治療ガイドライン2015、および個別の患者さまの全身状態などにより根治的治療(開頭クリッピング術、カテーテル手術)、もしくは経過観察、危険因子に対する治療を行っています。

【治療をお勧めする動脈瘤】

  • 治療による合併症(麻痺・言語障害など)の危険性が許容できる範囲
  • 大きさが5mm以上のもの
  • 前交通動脈瘤の場合 5mm未満でも治療を考慮します
  • 形がいびつなもの
  • 若年者の場合、経過による拡大を考慮し小型でも治療を考慮する

年齢に関しては、実年齢以上に1人1人に差が大きく、個別に判断しています(概ね75歳未満で、基本的に健康であること)。

根治的治療が望ましいと考えられる場合には、さらに個別に、開頭手術がよいか、カテーテル手術が良いかを考えることになります。

未破裂脳動脈瘤の治療

未破裂脳動脈瘤の破裂を防ぐ根治的な治療法としては、開頭手術で瘤をつぶす方法(クリッピング術)と、カテーテルを用いて瘤を中から詰める血管内治療(カテーテル手術)の2つがあります。
いずれの方法も、100%安全というわけではないので、瘤の位置や大きさによって適切な治療法を選択するわけです。
当院では開頭手術クリッピングを主体に行っておりますが、血管内手術に適した症例では連携病院と協力しつつ治療方針を決定しています。
クリッピング術は下記にも解説しますが、コイル治療と比較して完全に瘤を閉鎖し、出血率を極めて低くすることができる利点があります。
一方で頭部を切開しなければならないという欠点があります。そこで当院では、通常の未破裂動脈瘤であれば、こめかみ近くの生え際に7センチほどの切開でできる極小開頭法を用いています。
この方法は、故永田和哉元部長が開発し、輸血の必要の極めて少ない侵襲の低い治療法です。切開部分のみの剃毛で行ないますから、もちろん丸坊主になる必要もありません。概ね入院期間は10〜14日(平均12日)です。
また、複雑な動脈瘤で、バイパス手術を併用する必要がある場合にも、局所の剃毛と、美容形成的な切開により、傷ができるだけ目立たないように行っております。

※脳神経外科の国際雑誌に掲載されました。
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24991472

開頭クリッピングについて

(1)開頭クリッピングについて

開頭クリッピングについて

顕微鏡手術を用いて拡大した視野で、脳の溝を丁寧に分けることで、動脈瘤を露出します。周りの神経、細い動脈などを傷つけないように動脈瘤の根元にチタンやニッケル合金でできたクリップをかけて、血流を止めることで、動脈瘤の中に血液が入らないようにします。

【長所】
・動脈瘤をほぼ完全に閉鎖することができ、再発は稀です。出血率を限りなく0に近づけることができます。
・原則として、動脈瘤の場所、大きさ、形に関わらず処置することができます。
・動脈瘤からの出血など、予期しない事態が起こっても対処しやすいです。
【短所】
・開頭することによる負担が避けられない。
  ■切開することによる皮膚の違和感
  ■口を大きく開けづらいなど(2週間〜3ヶ月程度)

クリッピングに適した脳動脈瘤:中大脳脳脈瘤、内頚動脈瘤、前交通動脈瘤、ネックの幅が広いもの、比較的大きいもの、内部に血栓を伴うような瘤 等

代表的な動脈瘤

50代 頭痛の精査で発見された内頚動脈瘤

手術前

手術後

70代女性、脳幹に食い込んだ大型動脈瘤

                                                                  (3D画像は東京大学 中川大地先生による)

手術後

脳神経外科 国際雑誌の動脈瘤手術ビデオ特集(査読あり)に掲載 

(2)血管内治療について

血管内治療について

主に大腿のつけねの血管から、カテーテルを動脈瘤の中まで進め、プラチナなどでできた細いコイルを動脈瘤を中から固めてしまう方法。

【長所】
・開頭の必要がない
・入院期間が概して開頭手術より短い



【短所】
・動脈瘤のなかに血流が再び入り込むようになると、再治療が必要になることがある。
・特に大型のものでは再発・再治療の頻度が高くなる。
・治療中に動脈硬化の血栓を削って飛ばしたり、コイルに血栓が付着することで脳梗塞を起こすことがある。
・動脈にカテーテルを刺した部分からの出血によって、輸血が必要になることがある。
・ステントを用いることで、治療可能な動脈瘤が増えているが、ステントを用いると脳梗塞の危険性が上がる。(抗血小板薬をずっと飲む必要がある)

本治療法が適する動脈瘤:脳底動脈瘤、深部や頭蓋底近傍の動脈瘤など。動脈瘤の入口が細いもの。

経過観察

上に述べたように未破裂脳動脈瘤の自然歴はよくわかっていません。
また、出血の危険性は、大型のものを除くと、それほど高いわけではありません。
そのため、根治的治療に関しては判断を保留し、禁煙や血圧を下げながら、数ヶ月後MRIなどを再検査するというのも、妥当な選択肢だと考えられます。
動脈瘤の増大も5%程度の頻度で起こる報告されており、形が変化する動脈瘤は出血の危険性が高いといわれています。
当院では最初の発見から3ヶ月後、ついで6ヶ月後、1年後という間隔で検査させていただくことが多いです。
発見後1年で変化が無ければ、動脈瘤の場所・大きさに応じた間隔での経過観察をお勧めしています。
もし経過中に拡大が認められたり、症状が出現したりする場合は治療をお勧めしています。

NTT未破裂脳動脈瘤 経過観察プログラム(MRAまたは3DCTA)
5ミリ未満の瘤 3ヶ月 6ヶ月 1年 2年〜 以後1年毎
5ミリ以上の瘤(5ミリ未満でも前交通、内頚動脈ー後交通、脳底動脈の瘤) 3ヶ月 6ヶ月 1年〜 以後6ヵ月毎

未破裂脳動脈瘤に対する根治的治療は、あくまで予防的に行う治療です。最終的には、患者さんのライフスタイルにとって最もよい治療方針をたてることが重要と考えます。 当院では、いつでもセカンドオピニオンをお受けしておりますので、ご相談ください。

その場合、可能であれば動脈瘤の画像情報(MRIやCT、血管撮影等のフィルムや、印刷したもの、CDなど)をご持参いただければ、迅速な判断が可能です。

未破裂脳動脈瘤の診療は木村、松尾ほか脳神経外科スタッフ、脳卒中診療科スタッフ、東京大学(庄島医師)と連携しながら、治療にあたっています。
当科スタッフ医師がいつでもご相談に応じますので治療に関してご質問があれば、お尋ねください。

当院における開頭クリッピング手術の治療成績はこちらをクリックしてください
未破裂脳動脈瘤治療成績

クモ膜下出血・脳動脈瘤に関する情報を動画でもお示ししています。ご覧ください。

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また未破裂脳動脈瘤 治療に関するさらに詳しい情報はこちらをご覧ください。
Neuroinfo Japan 情報ページ:http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/102.html 新規ウィンドウで開く

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