伊豆病院
部門紹介
医療機関のみなさまへ
患者様ご紹介の手順について
患者様のご紹介につきましては、以下の手順によりお願い申し上げます。

1.患者情報の提供

1) 患者様情報(診療情報提供書)を地域医療連携室宛に郵送かFAXによりお知らせ下さい。
2) 受診希望日時がございましたら、その旨をご記入下さい。
3) ご記入頂いた受診希望日時を確認させて頂き、地域医療連携室より折り返し連絡させて頂きます。

2.当院での診察・検査等
1) 診療情報提供書(紹介状)を患者様へお渡し下さい。必要がある時は検査データ等を添付して下さい。
2) 「初診窓口」へ診療情報提供書(紹介状)、保険証等をご持参頂くよう患者様へお伝え下さい。

3.治療・検査等の経過報告

  当院の担当医師より紹介元の医療機関(かかりつけ医)へ返戻状等を作成してお送りいたします。

■郵送またはFAXにて送付してください (FAX送信される場合は必ず到着確認をお願いいたします。)

>>回復期リハ病棟入院申込書
pdf PDF:104KB word WORD:125KB

>>診療情報提供書
pdf PDF:61.8KB word WORD:48KB

>>県東部・伊豆地域脳卒中連携パス
脳卒中地域連携パスの手引き書 word WORD:31KB
  脳卒中パス表紙(例) xls EXCEL:19KB
  【様式1】診療計画書 xls EXCEL:49KB
  【様式2】患者説明用パス xls EXCEL:505KB
  【様式3】診療情報提供書(急性期→回復期) xls EXCEL:137KB
  【様式4】診療情報提供書(回復期→維持期 ・ 急性期→維持期) xls EXCEL:121KB
  【仮様式5】定期連絡書 xls EXCEL:40KB
  【様式5】定期連絡書 xls EXCEL:40KB
  【様式6】日常生活機能評価表 xls EXCEL:82KB
  【様式7】脳卒中パス 同意書 word WORD:28KB
  【様式8】脳卒中地域連携説明 word WORD:29KB
 
東部・伊豆地区脳卒中連携パス定款 word WORD:79KB
 
  回復期 バリアンス説明書 word WORD:122KB
  例 〜 脳卒中パス バリアンス様式 xls EXCEL:159KB
  脳卒中パス バリアンス様式 xls EXCEL:144KB
 
  脳卒中連携パス診療報酬算定について word WORD:47KB

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第1回脳卒中連携パス事務連絡会議

【 お問い合わせ時間 】
午前8時30分〜午後5時00分 (土、日、祝日を除く)
【 問い合わせ先 】   NTT東日本伊豆病院  地域医療連携室
① FAX: 055-978-2242
② 電話: 055-978-2322



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